Энурез

Энурез - непроизвольное и произвольное мочеиспускание у детей в возрасте и при том уровне развития, когда они способны осуществлять контроль мочевого пузыря. Выделение мочи в кровать или в одежду происходит повторно (не меньше двух раз в неделю на протяжении 3 последних месяцев). Регуляция функции мочевого пузыря достигается раньше у девочек, поэтому диагноз энуреза для девочек ставится в возрасте старше 5 лет, для мальчиков - в возрасте старше 6 лет. Международное общество регуляции функций мочевого пузыря у детей (International Children’s Continence Society) предлагает понятие недержания (incontinence), как неконтролируемое постоянное или с перерывами истечение мочи, в возрасте когда регуляция должна быть достигнуто; понятие ночной энурез или энурез во время сна - непроизвольное выделение мочи или недержание происходящее ночью. Также выделяют первичный ночной энурез, при котором не достигалась устойчивая стадия сухого сна, и вторичный энурез, при котором недержание возвращается после 3-6 мес. сухого сна. Если кроме ночного недержания других жалоб нет говорят об односимптомном ночном энурезе. Если кроме ночного недержания также проявляются неотложные позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание, подтекание мочи или другие симптомы - это полисимптомный энурез. Эти симптомы могут быть связаны с неадекватным сокращением мышц, что обычно обусловлено констипацией - и называется синдромом элиминаторной дисфункции (dysfunctional elimination syndrome).

Эпидемиология

К возрасту 10 лет у 5%-10% мальчиков наблюдается энурез. 64% детей с энурезом страдают ночным энурезом, 10% - дневным недержанием и 16% - оба вида. Первичный энурез наблюдается у большинства детей с энурезом (75%-80%), 80%-85% которых имеют односимптомный ночной энурез.

Эпидемиологические факторы связанные с энурезом: низкий социо-экономический уровень, многодетная семья, семьи матерей одиночек, малый вес при рождении, малый рост в возрасте 11-15 лет, замедленность развития, неразвитая речь и координация, недержание кала (5%-15% случаев). Отмечается связь энуреза с обструктивным апноэ во сне, приводящим к повышению уровня предсердного натрийуретического фактора. Предсердный натрийуретический фактор угнетает ренин-ангиотензиновую-альдостеронную систему, вызывая диурез. Коррекция обструктивного апноэ во сне посредством удаления миндалин или аденоидов приводит к устранению энуреза. Часто энурез наблюдается у детей, находящихся в сиротских учреждениях. Энурез имеет наследственный характер, в 44% случаев если один из родителей страдал энурезом, ребенок также имеет энурез, и в 77% случаев когда оба родителя страдали энурезом, ребенок также имеет энурез. Также статистика показывает до 68% однояйцевых близнецов, и между 36% и 48% двуяйцевых близнецов страдают энурезом.

Патофизиология

Поздний контроль за мочеиспусканием имеет несколько причин:

Первичный энурез

• Ошибки в приучении ребенка к горшку
• Замедленность в развитии
• Малая емкость мочевого пузыря
• Нарушение сна/нарушение пробуждения
• Аллергены
• Ночная полиурия/относительный дефицит вазопрессина
• Нарушение функций сокращения мочевого пузыря

Вторичный энурез

• Инфекция мочевых путей
• Сахарный диабет
• Несахарный диабет
• Ночные судороги
• Мочеполовые аномалии
• Серповидно-клеточная анемия
• Побочный эффект медикаментов
• Эмоциональный стресс

Ошибки в приучении ребенка к горшку. Использование подгузников для спящего ребенка может замедлить приучение ребенка к горшку. Однако маловероятно, что это является причиной ночного энуреза.

Замедленность в развитии. Маловероятно, что замедленность в развитии является причиной энуреза в возрасте старше 5 лет.

Малая емкость мочевого пузыря. Емкость мочевого пузыря в возрасте 5 лет - 210 мл., у совершеннолетних - 360-480 мл.

Нарушение сна/нарушение пробуждения. Распространено мнение, что дети с энурезом находятся в глубоком сне и они не ощущают заполненность мочевого пузыря. Так часто воспринимают причину энуреза родители. Однако, исследования показывают, что энурез происходит на протяжении всех стадий сна, особенно в первой трети сна (деление сна по системе Американской академии медицины сна - American Academy of Sleep Medicine (AASM) N1 → N2 → N3 → N2 → REM) и при переходе от медленного движения глазных яблок (стадии 4 в схеме - N2) к быстрому движению глазных яблок (REM)/ В этот период тонус тела, интенсивность дыхания, сердечный ритм повышаются, вызывается эрекция и болезненный позыв к мочеиспусканию, или само мочеиспускание. Исследования показывают. что центр пробуждения в мозге не может ответить на чувство заполненности мочевого пузыря, ребенок не пробуждается. Поэтому не верно убеждение, что дети с энурезом спят более глубоким сном чем остальные дети. Дети с энурезом скорее могут иметь ослабенную функцию пробуждения. В исследовании было показано, что 40 % детей с энурезом в сравнении с только 8,5% детей без энуреза не могли проснуться при шуме в 80 децибел.

Аллергены. Доказательств того, что потребление некоторых продуктов (например, пищевых добавок, сахара и пр.) влияет на энурез нет. Однако, потребление напитков содержащих кофеин может обострять энурез.

Ночная полиурия/относительный дефицит вазопрессина. Исследования показывают, что хотя не страдающие энурезом дети испытывают дневное изменение выделения вазопрессина, этот ритм нарушен у некоторых детей с энурезом, что ведет к ночной полиурии.

Нарушение функций сокращения мочевого пузыря. В случаи дневного недержания, нарушения сокращения мочевого пузыря влияют на нормальное выделение мочи. Дети с "несдержанным мочевым пузырем" не научились тому как сдерживать сокращение мочевого пузыря. Они могут становиться в позу реверанса Винсента, для того чтобы недопустить мочеиспускания. У некоторых детей наблюдается несогласованное, неполное выделение и моча остается в мочеиспускательном канале, стекая. Образование трабекул, утолщение стенок мочевого пузыря может быть обнаружено при визуализации.

Дневное недержание может быть связано с нарушением функций мочевого пузыря по наполнению, хранению и выведению. У каждой из этих функций разный неврологический контроль. Функция наполнения и хранения контролируется симпатической нервной системой, функция выведения связана с ацетилхолиновой и парасимпатической системой. Эффективное выведение требует скоординированной деятельности этих двух фаз. Лечение дневного недержания зависит от того какая из этих систем нарушена.

Дифференциальный диагноз

Причиной вторичного энуреза могут быть инфекция мочевых путей, сахарный диабет, несахарный диабет, ночные эпилептические припадки, мочеполовые аномалии (эктопический мочеточник), серповидно-клеточная анемия, прием лекарственных средств (диуретики, теофиллин), эмоциональный стресс. Также диагнозом может быть неврогенный мочевой пузырь, связанный с детским церебральным параличем; синдром каудальной регрессии; миеломенингоцеле. Некоторые дети испытывают частоту мочеиспускания, доброкачественное самоустраняющееся свойство, характеризующееся внезапной частой потребностью к мочеиспусканию часто до 25-30 раз в день. В редких случаях ночная полиурия не сопровождается другими мочевыми симптомами. Эта частота мочеиспускани распространена в возрасте 3-8 лет, носит самоустраняющийся характер и вероятно является следствием стрессовой нагрузки.

Обследование

Физикальное обследование

Необходимо проверить кровяное давление. Живот должен быть исследован на наличие органомегалии (аномальное увеличение органов), на объем мочевого пузыря, наличие каловых завалов. Обследование заднего прохода необходимо для оценки ректального тонуса.

Если возможно врач должен посмотреть на процесс опорожнения. Необходим установить способен ли ребенок начать и закончить мочеиспускание, сильная ли струя. У девочек, у которых наблюдается подтекание мочи может быть обнаружен эктопический мочеточник. Более сложным методом обследования является урофлоуметрия при которой пациента просят помочиться в резервуар электронного аппарата, который определяет показатели мочеиспускания (скорость и объем). Это измерение полезно при обследовании дневного недержания. Также необходимо осмотреть половые органы. Возможно появление сыпи в районе генитальных органов, вызванной влажностью при недержании. Кожа может быть мацерированной, эритематозной, гиперпигментированной, что также является следствием влажности и раздражения. Синехия половых губ у девочек может задерживать мочу, и вызывать заброс мочи во влагалище, приводя к подтеканию. У мальчиков может быть обнаружен меатальный стеноз уретры, эписпадия, гипоспадия, крипторхидизм. Это все указывает на мочеполовую аномалию. Оценка нервно-мышечной целостности нижних конечностей может обнаружить нарушения такие как скрытое расщепление дужки позвонка. На это может указывать наличие таких аномалий в крестцовой области как крестцовая ямка, пучок волос.

Лабораторное исследование

Анализ мочи, общий анализ крови, электрофорез гемоглобина, электролиты сыворотки и азот мочевины крови. При вторичном энурезе часто проводится анализ посева мочи и глюкозы крови.

Визуализация

Если анализ мочи имеет отклонения от нормы, есть положительный результат анализа посева мочи, обнаруживаются мочеполовые аномалии при физикальном обследовании, может быть рекомендован ультразвуковая локация почек, цистоуретрография во время мочеиспускания. Рентгенография позвоночника, МРТ позволяет обнаруживать расщепленный позвоночник. Магнитно резонансная урография помогает обнаруживать у девочек эктопический мочеточник. Электроэнцефалограмма рекомендована при подозрении на ночную эпилепсию. Применение уродинамическиого исследования сократимости мочевого пузыря по разному оценивается врачами, однако, рекомендуется применять его к детям если традиционная терапия не имеет результата или есть подозрения на скрытое расщепление дужки позвонка.

Лечение

Первичный энурез

Психологические меры. Необходим анализ психосоциального стресса, особенно в случае вторичного энуреза. Необходимо убедить родителей, что когда ребенок "писается" - это не намеренные действия и не следует его за это наказывать. Однако допустимо устанавливать ответственность ребенка за это. Например, в виде обязанности убирать мокрое постельное белье, обязанность помогать в стирке белья. Ребенка необходимо хвалить за то что он не "описался" ночью. Также существует практика календаря где ребенок совместно с родителями отмечает, например звездочками, дни когда он ночью не описался. Эти методы мотивационной терапии - это первичное воздействие на ребенка с целью излечения от энуреза в возрасте 5-7 лет. Подобные меры, в комплексе приводят в 25% случаях к устранению случаев недержания на протяжении 2 недель, и в 70% случаев к общему улучшению ситуации с энурезом. Большинство исследований не рекомендует практику ограничения приема жидкости для лечения энуреза.

Условно-рефлекторная терапия. Такой способ лечения предполагает оповещение в случаях позывов мочевого пузыря ночью. Ребенок пробуждается звуковым сигналом и после этого мочеиспускание прерывается. В конечном итоге, формируется условный рефлекс, что при растяжении мочевого пузыря мочеиспускание запрещено. При применении условно-рефлекторной терапии в течении 4-6 месяцев положительный результат настает в 70% случаев. Повторный энурез при таком лечении редкое явление.

Такое лечение чаще всего применяют для детей старше 7 лет, поскольку оно предполагает взаимодействие ребенка с сигнальным аппаратом. Новейшие аппараты применяемые для лечения энуреза состоят из сенсора располагаемого в нижнем белье и сигнального устройства закрепляемого на запястье или на вороте. Некоторые аппараты основываются на сигнале вибрацией, поэтому такой сигнал не будет остальных членов семьи.

Эффективность применения сигнальных аппаратов - 70%-80% случаев излечения при частоте рецидивов 10%-15%. Условно-рефлекторная терапия применяется и без сигнального аппарата. Одним из таких способов предполагается формирование рефлекса само-пробуждения. Так дети старшего школьного возраста могут проводить дневные упражнения, при которых имитируется сон, ощущение полного мочевого пузыря и поход в туалет для мочеиспускания. Еще один способ, когда взрослые будят ребенка сначала в первый час, а в последующие дни через все более увеличивающийся интервал времени. Таким образом дети обучаются само-пробуждению. Такие способы успешны в 92% случаев с частотой рецидивов - 20%.

Фармакологическое лечение. Фармакологическое лечение включает использование трициклических антидепрессантов и десмопрессина. Применение лекарственных средств дает более быстрый результат, но также характеризуется более высоким уровнем возвращения энуреза. Трициклические антидепрессанты, в частности, имипрамин, успешно применяется для лечение ночного недержания, хотя механизм его действия не ясен. Антидепрессанты воздействуют на сон и пробуждение и вероятно играет роль их антихолинергическое действие. Также отмечается. что имипрамин увеличивает концентрацию антидиуретического гормона. Емкость мочевого пузыря пациента с энурезом, который подвергается лечению имипрамином может увеличиваться на 34%, что указывает на то что антихолинергическое действие является определяющим.

Имипрамин не следует принимать детям младше 6-7 лет, вслдедствии потенциальных вредных побочных эффектов. Рекомендуемая доза составляет 0.9 - 1.5 мг/кг/день. Детям младше 8 лет обычно дают 25 мг за 1-2 часа до начала сна, более старшим детям дают - 50-75 мг. Положительный результат обычно наблюдается в течении первых нескольких недель терапии. Прием лекарств обычно продолжается 3-6 мес. для предупреждения возврата энуреза, который характерен для 75% случаев. Рекомендуется постепенное уменьшение дозы лекарства. Побочные эффекты сравнительно редкие и включают в себя бессоницу, кошмарные сновидения, изменения сознания. Острая передозировка может повлечь смерть как результат сердечных осложнений. Применение лекарства приводит к излечиванию 10%-60% случаев энуреза с частотой рецидивов - 90%.

Десмопрессин - аналог вазопрессина - антидиуретический гормон, также используется как фармакологическое средство от энуреза. Десмопрессин вероятно действует на энурез посредством сокращения в ночное время выработки мочи. Большинство пациентов быстро отзываются на прием десмопрессина и ночное недержание прекращается в течении 1-2 недель после приема препарата. Препарат принимается перорально 1 таблетка - 0,2 мг за 1 час до сна. Доза может быть увеличена на 1 одну таблетку через неделю (максимальная доза - 0,6 мг). Десмопрессин в форме назального спрея не рекомендуется из-за риска тяжелой гипернатриемии, судорог и даже смерти. Также о гипонатриемии сообщается при приеме десмопрессина перорально на фоне приема больших объемов жидкости, вызванного полидипсией. Рекомендуется запрет на прием жидкости в промежуток времени начиная с 1 часа до приема десмопрессина до 8 после приема десмопрессина. Существуют разные рекомендации по курсу приема десмопрессина: 6 месячный курс или менее продолжительный курс. Если в результате приема десмопрессина наблюдается 2 недельный период "сухости" доза может быть уменьшена на 2 недельный интервал времени. Эффективность применения препарата 40%-50% с частотой рецидивов 90%.

Оксибутинин - антиспазматическое, антихолинергическое средство, применяемое при лечении дневного недержания или полисимптомного ночного энуреза. Доза средства составляет 5 мг перед сном детям 6-12 лет и 10 мг перед сном детям старше 12 лет. Эффективность препарата 33 % случаев. Среди побочных эффектов - вялость, гиперемия, сухость во рту, констипация и гипертермия. Также при дневном недержании применяют сульфат гиосциамина и гидрохлорид флавоксата.

Лечение детей с маленьким мочевым пузырем состоит в тренировки задержки для мочевого пузыря. Детям потребившем много жидкости предлагают при позывах потерпеть 5-10 минут. Эта тренировка также применяется в случае дневного недержания.

Вторичный энурез

Лечение вторичного энуреза должно быть нацелено на терапию заболевания, приведшего к нему, например, инфекции мочеполовых путей, сахарный диабет.

Прогноз

Прогноз лечения благоприятный. Лечение приводит к снижению симптомов в более чем 79% случаев.